A méltányossági jogkörben megállapított ellátások

Az egészségbiztosító, illetve a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból megállapíthat mind természetbeni, mind pénzbeli ellátást. Ez utóbbiba tartozik a méltányossági táppénz és az egyszeri segély. Alábbi cikkünkben a méltányosságból megállapítható egyszeri segélyt és a természetbeni ellátásokat mutatjuk be.

Méltányosságból engedélyezhető egyszeri segély

A biztosított a megromlott egészségi állapotára tekintettel kérheti a segélyt.
A biztosított méltányossági segély iránti kérelmet a lakóhelye szerint illetékes kormányhivatalnál vagy a kormányablaknál nyújthatja be. A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított tajszámát. A kérelemhez csatolni kell a biztosított
-    egészségi állapotára, kezelésére vonatkozó és
-    a kérelemmel összefüggő egészségügyi dokumentációt, továbbá
-    a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által – a kérelem benyújtását megelőző három hónapban – megszerzett jövedelemről.
A kormányhivatal a Központ által rendelkezésére bocsátott éves keretösszeg erejéig a biztosítottat segélyben részesítheti. A kormányhivatal a biztosított kérelmében előadott összes körülményre tekintettel dönt a segélyben részesítésről és a segély összegéről.

Ennek keretében mérlegelni kell a biztosított

-    egészségi állapotában bekövetkezett kedvezőtlen változást, illetve egészségkárosodást,
-    jövedelmi helyzetét, életkörülményeit,
-    egészségügyi szolgáltatás igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségét,
-    méltányosságból megállapítható táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj iránti kérelmének elutasítását.

 A segély megállapításának időpontjától számított 1 éven belül csak különös méltánylást érdemlő körülmény bekövetkezése esetén nyújtható ismételten segély.

 

Méltányosságból megállapítható természetbeni ellátások

 

Méltányosságból nyújtható természetbeni ellátásokat az alábbi három csoportba sorolhatjuk:

1.) A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) – az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból
-    a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások,
-    a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, illetve
-    a biztosított által részleges, illetve kiegészítő térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások, pl: fogászati ellátás esetén
térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja.

Megjegyzés:
-    Méltányossági kérelem benyújtására csak a kérelem tárgyát képező ellátás megkezdése előtt kerülhet sor.
-    A NEAK tájékoztatása alapján  fogászati ellátással kapcsolatos költségek (fogorvosi munkadíj, fogtechnikai díj) méltányossági alapon történő átvállalásának alapfeltétele, hogy az ellátást nyújtó fogorvos a NEAK-kal érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkezzen az adott ellátásra, valamint a fogtechnikai eszközöket (fogpótlás/fogszabályozó készülék) gyártó fogtechnikus a NEAK-kal érvényes ártámogatási szerződéssel rendelkezzen.
-    Az ellátás térítési díját a NEAK a finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató részére téríti meg.

2.) A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) – az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból a gyógyszerek kapcsán támogatást nyújthat
-    a társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető allopátiás gyógyszer árához,
-    különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer árához.

Megjegyzés: Az egészségbiztosító minden év január 31-ig felülvizsgálja az egyedi méltányosságból támogatott gyógyszerek körét, az egyes gyógyszerekkel kezelt betegek számát, a kifizetett társadalombiztosítási támogatás összegét. Azon Magyarországon, vagy az Európai Bizottság által forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerek vonatkozásában, melyek esetében a fenti felülvizsgálatot megelőző naptári évben több, mint 15 beteg méltányossági támogatásban részesült, vagy melyek napi terápiás költsége meghaladja a 15 000 forintot, az egészségbiztosító kikérheti az az Országos Gyógyszerterápiás Tanács (OGYTT) véleményét egyedi méltányossági regiszter indításának szükségességét illetően.

3.) A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) – az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból gyógyászati segédeszközök kapcsán támogatást nyújthat
-    gyógyászati segédeszköz árához,
-    már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához,
-    már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez, amennyiben a cserét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja,
-    a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal,
-    támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően,
-    gyógyászati segédeszköz kölcsönzési díjához.

A fenti esetekben a méltányossági kérelmet írásban – adott mellékletekkel együtt – kell benyújtani a NEAK részére (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő 1139 Budapest, Váci út 73/A., Postacím: 1565 Budapest).

Nem adható méltányosságból támogatás

-    az egészségügyi ellátás keretében saját kezdeményezésére igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokhoz pl: VIP szoba,
-    amennyiben a beteg állapota indokolja, az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történő elhelyezéshez (amely díj a szükséges gyógyszereket és az étkezést is tartalmazza),
-    a szakmai szempontok figyelembevételével összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra,
-    a gyógyászati segédeszköz árához, amennyiben a biztosított adott indikációban a gyógyászati segédeszközt – külön jogszabály alapján – támogatással kölcsönzi,
-    olyan gyógyszerhez, amelyre vonatkozóan a Gyftv. szerinti támogatásba való befogadást a méltányossági kérelem benyújtását megelőző 5 évben kérelmezte, és az egészségbiztosítási szerv elutasító határozatot hozott, kivéve,
o    ha az elutasítás költségvetési fedezet hiányán alapult, vagy
o    ha a forgalomba hozatali engedély jogosultja a gyógyszer – azonos indikációba történő – befogadása iránti kérelmet az elutasítást követően ismételten benyújtotta az egészségbiztosítóhoz,
-    olyan, Magyarországon az adott indikációra forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszerhez, amely esetén
o    a kérelem benyújtása hónapját megelőző hónap kezdőnapját közvetlenül megelőző tizenkét hónapban az azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszerekkel méltányosság alapján kezelt betegek száma elérte az 50 főt, vagy
o    egy beteg tekintetében elérte az engedély időtartamára vonatkozóan a 8 millió forint támogatás összeget, kivéve azon gyógyszereket, melyekre vonatkozó azonos indikációs területre benyújtott társadalombiztosítási támogatás iránti kérelem elbírálása az egészségbiztosítási szervnél már folyamatban van,
- 3000 forint havi terápiás költséget el nem érő készítményekre.

Megjegyzés: A Magyarországon, vagy az Európai Bizottság által forgalomba hozatalra engedélyezett, korábban még nem kérelmezett hatóanyagú vagy indikációjú gyógyszer, amellyel kezelendő betegek száma várhatóan évente meghaladja a 15 főt, vagy amelynek napi terápiás költsége meghaladja termelői vagy import beszerzési áron számítva a 15 000 forintot, akkor méltányosságból támogatható.

Eljárás a méltányossági kérelem alapján:

A kapcsolattartás formáját az egészségbiztosító határozza meg. Az eljárás során az ügyfél a kapcsolattartás – egészségbiztosító által meghatározott – módjáról másik módra nem térhet át.
Az egészségbiztosító a gyógyszer méltányosságból történő támogatására irányuló kérelem beérkezését követően kikéri az OGYTT véleményét. Az OGYTT vizsgálja az adott gyógyszeres terápiától várható egészségnyereséget, a várható betegek összes számát, az egy főre és egy terápiás ciklusra jutó kezelés költségét, a rendelkezésre álló támogatási keretet és javaslatot tesz arra, hogy indokoltnak tartja-e egyedi méltányossági regiszter indítását az adott gyógyszerrel kezelendő betegek számára és javaslatot tesz az egyedi méltányossági regiszter működtetésének alábbi feltételeire:
-    a betegbeválasztás feltételei,
-    a terápia eredményességének értékeléséhez szükséges betegszám, a regiszter vezetésének időtartama,
-    a diagnózis felállításához, a kezelés végzéséhez, a terápiaeredményesség vizsgálatához szükséges személyi és tárgyi feltételek,
-    a regiszterben rögzítendő adatok köre, valamint
-    a terápia eredményesség időbeni követésének feltételei.

Ha az OGYTT egyedi méltányossági regiszter indítását tartja indokoltnak, az egészségbiztosító az OGYTT által tett javaslatok alapján indítja el az egyedi méltányossági regisztert. Az egészségbiztosító tájékoztatja az adott gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogosultját arról, hogy a gyógyszeres terápia tekintetében egyedi méltányossági regisztert indít.
Korábban még nem kérelmezett hatóanyagú vagy indikációjú gyógyszerre kizárólag az egyedi méltányossági regiszter felállításáig nyújtható méltányosságból támogatás. Ezt követően az adott gyógyszer kizárólag a meghatározott időtartamra létrehozott egyedi méltányossági regiszterbe történő bevonással támogatható, oly módon, hogy az egyedi méltányossági regiszterbe vont gyógyszerek forgalombahozatali engedély jogosultja támogatásvolumen-szerződést köt az egészségbiztosítóval.

Az egészségbiztosító értesíti a beteg kezelőorvosát arról, hogy a beteg az egyedi méltányossági regiszterbe felvételre került. A kezelőorvos a kezelés során, valamint a kezelés lezárultakor az egészségbiztosító által meghatározott időközönként kiértékelő jelentést küld az egészségbiztosítónak az adott beteg állapotáról, illetve a kezelés eredményességéről.
Az egészségbiztosító az egyedi méltányossági regiszterbe rögzített adatok alapján a gyógyszeres terápiák eredményességét értékeli, amely értékelést figyelembe veszi az adott gyógyszer későbbiekben beérkező egyedi méltányossági vagy támogatási kérelmeinek elbírálása során. Ha az egészségbiztosító az értékelés alapján az egyedi méltányossági regiszterbe vont gyógyszer eredményes és hatékony alkalmazhatóságát állapítja meg, úgy az egészségbiztosításért felelős miniszternek javaslatot tehet a gyógyszer támogatásba való befogadásához szükséges rendeletmódosításra. Az egészségbiztosító ezt az értékelést megküldi az OGYTT-nek és a gyógyszer forgalomba hozatali engedély jogosultjának is.