A méltányossági táppénz megállapítása

Az egészségbiztosítás rendszerében igénybe vehető pénzbeli ellátásoknak olyan egyértelműen meghatározott jogosultsági feltételei vannak, amelyektől eltérni nem lehet. A táppénz, a csecsemőgondozási díj és a gyermekgondozási díj tekintetében ugyanakkor a jogszabály lehetőséget biztosít a méltányosság gyakorlására, valamint egyszeri segély megállapítására.

Pénzbeli ellátást méltányosságból a foglalkoztató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szerv állapíthat meg, egyszeri segélyt pedig a kérelmező lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szerv. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Ebtv. vhr.) kijelölő rendelkezései szerint egészségbiztosítási szerv alatt a megyei (fővárosi) kormányhivatalt (a továbbiakban: kormányhivatal) kell érteni.

Az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében a 2021. évben 200 millió forint keretösszeg került elkülönítésre méltányossági pénzbeli ellátások fedezeteként.

Méltányosságból ellátást megállapítani csak a társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról, valamint ezen ellátások fedezetéről szóló 2019. évi CXXII. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 6. §-ában meghatározott biztosítottak esetében lehet, hiszen az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai a kiesett jövedelmet hivatottak pótolni. A biztosítottak esetében is csak akkor lehet megállapítani pénzbeli ellátást méltányosságból, ha a jogszabály szerint szükséges előzetes biztosítási idővel nem rendelkezik a kérelmező.

A méltányossági kérelmek elbírálása során mindhárom ellátás (táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj) tekintetében figyelemmel kell lenni a biztosított
- biztosításban töltött idejére,
- 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamára, valamint
- jövedelmi viszonyára és egyéb méltánylást érdemlő körülményeire.

A méltányossági táppénz megállapítása

Méltányossági táppénz megállapítására akkor kerülhet sor, ha a biztosított rövid folyamatos biztosításban töltött idővel rendelkezik, és keresőképessé válásához (gyógyulásához) nem elegendő az az időtartam, amelyet a jogszabály engedélyez.

Példa a méltányossági táppénz megállapítására

Egy 2008. január 26. óta biztosított személynek 2020. december 31-én megszűnt a biztosítási jogviszonya. Újabb biztosítási jogviszonya 2021. február 1-jén kezdődik, vagyis a folyamatos biztosítási idejében 30 napnál hosszabb megszakítás keletkezett. 2021. március 2-án - veszélyeztetett várandósságára való tekintettel - a háziorvosa keresőképtelennek minősíti. A rövid - folyamatos biztosításban töltött - biztosítási idejére tekintettel csak 29 nap táppénzre lesz jogosult. A keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvélemény, javaslat alapján - miután az igénylő jelenleg biztosított és a folyamatos biztosítási idejének a 30 napnál hosszabb megszakítását megelőzően hosszú ideig biztosított volt - indokolt lehet méltányosságból a táppénz megállapítása.

  
A táppénz időtartamának meghosszabbítása iránti kérelem kizárólag az Ebtv. vhr. 2. §-a és 3. §-a alapján beutalásra jogosult orvos által kiadott igazolásban foglaltak figyelembevételével engedélyezhető.

A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani. (A méltányosságból folyósított táppénz időtartamát táppénzelőzményként figyelembe kell venni.)

A méltányossági táppénz megállapításának korlátai

A táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet. Ez azt jelenti, hogy, ha a biztosított a jogszabály alapján egy évig volt jogosult táppénzre, és azt kimerítette, akkor esetében már nem lehet méltányosságot gyakorolni.

Nem engedélyezhető azon biztosított részére sem méltányosságból táppénz, aki jogszabály alapján egyéb ellátásra szerzett jogosultságot, illetve ellátásban részesül. Ezen tiltó szabály alól kivétel az az eset, 
- amikor a biztosítottnak a gyermekgondozási támogatás (gyermekgondozást segítő ellátás, gyermeknevelési támogatás) mellett munkavégzési kötelezettsége van, valamint 
- ha az ápolási díj mellett munkát végző biztosított a gyermeke betegségére tekintettel igényel táppénzt.

A táppénzt méltányosságból legkorábban - a 12 éves vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása vagy kórházi tartózkodása címén méltányosságból megállapítható táppénz esetét kivéve - az igényjogosultság megszűnését követő naptól lehet megállapítani.

(Cikkünket teljes terjedelmében a Társadalombiztosítási és Módszertani Szemle márciusi számában olvashatják)