A Tbj. 49. § (1) bekezdése értelmében az e törvény szerint nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosult természetes személy megállapodást (a továbbiakban: egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás) köthet a saját, valamint a vele együtt élő gyermeke egészségügyi szolgáltatásának biztosítására.
A megállapodáson alapuló jogosultság szűkebb ellátási jogosultságot biztosít, mint a biztosítottak (Tbj. 6. §), valamint az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak [Tbj. 22. § (1) bekezdés a)–o) és r) pont] esetében, és a megállapodás megszűnését követően nem eredményez további 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető egészségügyi ellátási jogosultságot [Ebtv. 29. § (9) bekezdés].
Az egészségügyi ellátásra való jogosultság érdekében kötött megállapodás megkötésekor az egészségügyi állapot felmérése kötelező, azzal a céllal, hogy már meglévő egészségkárosodás, betegség kezelésére ne lehessen megállapodást kötni. Ezzel összefüggésben a Tbj. tartalmazza, hogy az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás megkötésére egy előzetes egészségi állapotfelmérést követően kerülhet sor, azzal, hogy az egészségi állapotfelmérés során megállapított, fennálló betegséggel, egészségkárosodással összefüggő egészségügyi szolgáltatásra a megállapodás nem terjedhet ki és az egészségügyi állapotfelmérés díjköteles [Tbj. 52. § (3) bekezdés].
A Magyarország területén tartózkodó, egészségügyi szolgáltatásra a társadalombiztosítás keretében nem jogosult személyek egészségügyi ellátásának, valamint az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás egyes szabályairól szóló 28/2020. (VIII. 19.) EMMI rendelet 2. Fejezete tartalmazza az állapotfelméréssel összefüggő szabályokat.
A törvény értelmében tehát azok a személyek, akik nem minősülnek biztosítottnak, illetve egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak, megállapodást köthetnek a saját, valamint a velük együtt élő gyermekük egészségügyi szolgáltatásának biztosítására.
Ennek értelmében egészségügyi ellátása biztosítását célzó megállapodást köthet:
- ellátásra más jogcímen nem jogosult személy saját magának;
- ellátásra más jogcímen nem jogosult személy a vele együtt élő gyermekének;
- az első két pont szerinti kedvezményezett javára más személy, szerv (a díjfizető és a kedvezményezett személye eltérhet egymástól, ezért a megállapodást a kedvezményezett személy javára a járulékfizetés átvállalásával más személy vagy szerv is megkötheti, Tbj. 50. §).
A megállapodás alapján fizetendő járulék mértéke a következők szerint alakul. Amennyiben a megállapodást kötő személy:
- nagykorú, akkor a szerződéskötés napján érvényes minimálbér 50%-a;
- 18 évesnél fiatalabb személy esetében a minimálbér 30%-a;
- Magyarország területén oktatási intézmény nappali rendszerű oktatása keretében tanulmányokat folytató külföldi állampolgár esetén a szerződéskötés napján érvényes minimálbér 30%-ának megfelelő
havi járulékot kell fizetni.
Az első hónapra esedékes járulékot a megállapodás megkötésével egyidejűleg kell befizetni, és a későbbiekben havonta előre, a jogosultsági hónapot megelőző hónap 12. napjáig kell a megállapodás szerinti járulék összegét megfizetni [Tbj. 49. § (2) bekezdés].
A megállapodás alapján egészségügyi ellátás a megállapodás megkötését követő hónap első napjától lép életbe, azonban csak a szerződéskötést követő 24. hónap első napjától jogosít egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. A megállapodás megkötését követő első hónaptól a 24. hónapig a megállapodás csak a sürgősségi ellátás igénybevételére jogosít [Tbj. 49. § (6) bekezdés]. Amennyiben a szerződő a megállapodás megkötésekor megváltja a „türelmi időt” (24 + 1 havi összeget fizet be), akkor a megállapodás megkötését követő hónap első napjától jogosulttá válik az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai igénybevételére.
Hangsúlyos, hogy a megállapodáson alapuló jogosultság szűkebb ellátási kört biztosít, mint az egyéb jogviszony alapján járó egészségbiztosítási ellátások.
A megállapodás megszűnik, elmaradt befizetés esetén a törvény erejénél fogva, ami azt jelenti, hogy az esedékes járulék meg nem fizetése miatt a megállapodás annak a hónapnak az utolsó napján szűnik meg, amelyben először nem fizették meg a járulékot (esedékesség szerinti hónap utolsó napján), mert azt előre, a tárgyhónapot megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni. Azonban ebben az esetben sem szűnik meg a megállapodás, amennyiben a hónap utolsó napjáig rendezik a tartozást.
Felmondással a megállapodást bármelyik fél jogosult írásban felmondani. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság a megállapodás felmondása esetén is annak a hónapnak az utolsó napjáig áll fenn, amelyre a járulékot megfizették.
Fentiek értelmében a megállapodást kötő személynek nem kell megindokolni a felmondást, az egészségbiztosító pedig akkor jogosult a megállapodás felmondására, ha a megállapodást kötő személy jogi helyzetében olyan változás áll be, amely alapján már nem köthetné meg a megállapodást.